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COLORECTAL SURGERY

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Colorectal Surgery

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The enhanced recovery programme also called Fast-Track aims to minimize the surgical stress and pain, thus accelerating the recovery process after colorectal surgery. It leads to a significant reduction of postoperative morbidity hence decreasing the length of stay and cost. Our study assesses the results of Fast-Track in the Colorectal Surgery Unit at Cliniques universitaires Saint-Luc.This retrospective study included the cohort of adult patients who underwent colorectal surgery and recovered on Fast-Track protocol, between April 2007 and December 2012. It included the medical records review and postal survey designed to assess long-term postoperative pain and quality of life.Results : Our study included 279 patients (125 women and 154 men) with a mean age of 59,2 ± J 3,l years. The overall complication rate was 32,3% and 4,7% of all patients required redo surgery. Among all patients, 7,9% were readmitted while 3,9% presented thermselves to the Emergency Room without being readmitted. The mortality rate was 0%. Among risk factors of complications, we identified male sex (p=0,0164), old age (p=0,0284) and non-neoplastic disease (p=0,0235). Concerning the severity of complications, we found again male sex and old age (p=0,0012 and p=0,0426) but also high ASA score (p=0,0026). 162 patients (58,1%) responded to our survey at an average time of 28,7 months postoperatively. 11,7% reported the presence of chronic postsurgical pain. Pain was predominantly described as deep abdominal pain (58,8%). Average pain scores were reached 3,5 ± 2,6 and maximal pain 5,4 ± 2,8. It had a negative impact on quality of life in 13 patients (68,4%). We did not identify any risk factors for chronic postsurgical pain.Conclusion :Our results concerning postoperative complications, rehospitalization and chronic postsurgical pain are similar to the literature. In the future, we would like to widen our study to a larger cohort and to increase the response rate to our survey, in order to confirm our results and identify potential risk factors for chronic postsurgical pain. Le programme de réhabilitation rapide ou Fast-Track vise à minimiser le stress chirurgical et la douleur, accélérant ainsi le processus de guérison après chirurgie colorectale. Cela résulte en une réduction significative de la morbidité et, en conséquence, du séjour hospitalier postopératoire , donc du coût. Notre étude analyse les résultats de ce programme dans l'Unité de Chirurgie Colorectale des Cliniques universitaires Saint-Luc.Méthodes :Il s'agit d'une étude rétrospective concernant la cohorte des patients adultes opérés en chirurgie colorectale, inclus dans un protocole Fast-Track, entre avril 2007 et décembre 2012. L'étude comporte la revue des dossiers médicaux ainsi que l'envoi d'un questionnaire afin d'évaluer la douleur et la qualité de vie postopératoires à long terme.Résultats :Notre étude concerne 279 patients (125 femmes et 154 hommes) avec un âge moyen de 59,2 ± 13,1 ans. Le taux de complications postopératoires est de 32,3% et 4,7% des patients ont une réintervention. Parmi tous les patients, 7,9% sont réhospitalisés alors que 3,9% se présentent aux urgences sans être réadmis. La mortalité est de 0%. Parmi les facteurs de risque de complications, nous avons identifié le sexe masculin (p=0,0164), l'âge élevé (p=0,0284) et la présence d'une pathologie non-néoplasique (p=0,0235). En ce qui concerne la sévérité des complications, nous retrouvons les deux premières variables (p=0,0012 et p=0,0426) ainsi qu'un score ASA élevé (p=0,0026). 162 patients (58,1%) ont répondu à notre questionnaire, et ce, en moyenne 28,7 mois après la chirurgie. Parmi eux, 11,7% présentent des douleurs chroniques postchirurgicales, profondes et abdominales le plus souvent (58,8%). La douleur moyenne est évaluée à 3,5 ± 2,6 et la douleur maximale à 5,4 ± 2,8. Elle a un impact négatif sur la qualité de vie de 13 patients (68,4%). Nous n'avons pas pu identifier de facteurs de risque de douleurs chroniques postchirurgicales.Conclusion :Les résultats concernant les complications postopératoires, les réadmissions et les douleurs chroniques postchirurgicales sont comparables aux données de la littérature. À l'avenir, nous souhaiterions élargir notre étude à une cohorte plus importante et obtenir un taux de réponse au questionnaire plus élevé de sorte à confirmer les résultats obtenus et mettre en évidence d'éventuels facteurs de risque de douleurs chroniques postchirurgicales.

Rehabilitation --- Colorectal Surgery

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L’hôpital est en mutation permanente, ses missions sociales sans cesse à réajuster et à redéfinir et la contrainte financière est de plus en plus pressante. Les multiples réformes traduisant, d’une part, la volonté des pouvoirs publics de garantir l’accès aux soins pour tous et d’autres part, d’impliquer largement le secteur de la santé dans la dynamique visant à améliorer la qualité de vie de l’ensemble des citoyens, ont induit de profondes mutations durant ces dernières années au sein du paysage hospitalier.
L’hôpital des années 70 s’inscrivait d’avantage dans un modèle organisationnel bureaucratique de type professionnel (MIntzberg, 1990) où le mécanisme de coordination privilégié est la standardisation des qualifications de ses travailleurs. La décennie des années 80 a constitué une période de transformations majeures car cette organisation n’encourageait ni la collaboration, ni l’adaptation ou l’innovation. Ce modèle de bureaucratie offrait au corps médical tant la gestion des soins que sa participation à celle de l’établissement. Mais l’hôpital se trouvait de plus en plus confronté aux réalités d’une entreprise.
Nous sommes alors revenus depuis la fin des années 80 sur cette structure qui n’est plus adéquate à l’heure où une collaboration accrue au sein des plateaux techniques de soins est indispensables aux établissements de soins.
La modernisation des hôpitaux prône donc une amélioration de la coordination entre les acteurs de l’hôpital mais vise aussi à une certaine rationalisation du monde hospitalier à travers une organisation des compétences médicales que l’on souhaite à la fois plus efficace et plus efficiente. L’administration de l’hôpital revient à des gestionnaires formés à cet effet. Et là où la prise en charge des patients se réalisait sur une base verticale des compétences bien définies, la modernisation de l’hôpital propose une prise en charge plus intégrée, basée sur la multidisciplinarité et la continuité des soins entre les différents intervenants, voir entre les différentes structures hospitalières.
Il s’agit, en fait, de « passer d’une départementalisation basée sur l’offre des soins à un regroupement basé sur la demande des patients. L’objectif est d’inclure dans le processus de soins l’ensemble des compétences nécessaires au traitement de la pathologie, de manière à transcender les structures fonctionnelles verticales de l’hôpital.
Les établissements de soins sont donc devenus le théâtre de restructurations, de recompositions, de réorganisation en pôles et de mutation des instances. Par la redistribution des responsabilités, des rôles et des fonctions qu’elle provoque, cette refonte induit de nouvelles règles, de nouvelles interdépendances entre les acteurs, les services et les unités de soins. On parle aujourd’hui d’une nécessité de travailler en transversabilité. Comme le disait Mintzberg (1997), nous devons tendre vers davantage de collaboration : « From fragmentation to collaboration ».
Car la survie de l’hôpital passe par un équilibre financier qui lui-même est fonction de l’efficience de l’hôpital dans sa production de services (journées d’hospitalisation, analyses de laboratoire…), mais également de l’efficience des médecins au niveau de l’utilisation de ces services. Cette évolution dans la prise en charge des patients traduit avant tout une volonté de favoriser le travail d’équipe pour faire face au cloisonnement.
Le défi managérial actuel concerne donc l’intégration et l’assimilation des outils de modélisation et de stimulation nécessaires à l’identification des problématiques, à la modélisation des processus, à la maîtrise et à l’optimalisation des flux, au pilotage de la performance.
Il s’agira, dés lors, d’optimaliser le « parcours du patient » au travers de l’hôpital, structuré en départements et services plus ou moins autonomes. Pour ce faire, on va placer le patient au centre de l’organisation hospitalière, et non plus l’équipe soignante ou les services, et veiller à aménager de façon optimale les actions entreprises par toutes les disciplines pour les soins, pour un diagnostic ou une procédure particulière.
Ce concept est à la clef de ce que l’on appelle aujourd’hui « les itinéraires cliniques », dont nous pouvons d’ores et déjà donner une définition : un ensemble de méthodes et d’instruments pour mettre d’accord les membres d’une équipe pluridisciplinaire et interprofessionnelle sur les tâches à accomplir pour une population de patients spécifique. C’est la concrétisation d’un programme de soins dans le but de garantir une prestation de soins de qualité et efficiente.
Dans cette optique, les Cliniques universitaires Saint-Luc, grâce à l’initiative du médecin responsable de l’unité de chirurgie colorectale (Prof. A. Kartheuser), ont mise en place depuis avril 2007 l’itinéraire clinique « Fast track » ou réhabilitation rapide après chirurgie colorectale.
Si l’objectif est de tendre vers plus de qualité et d’efficience, cette nouvelle manière d’aborder le parcours hospitalier induit par ailleurs, des modifications dans l’organisation de la production, directement liée aux soins.
Il nous a, dés lors, été demandé d’évaluer la satisfaction du personnel assurant la prise en charge des patients admis pour une chirurgie colorectale lors de la mise en place de l’itinéraire clinique « Fast reack », afin d’apprécier si le personne, lui, s’adapte aisément à ces changements organisationnels.
Il n’est malheureusement plus possible de réaliser une mesure précédant l’implantation afin d’en faire une comparaison «avant-après ». Nous ne confrontons pas non plus cette prise en charge spécifique aux prises en charge « conventionnelles » étant donné le biais de sélection (le programme d’adresse à des patients en « bonne forme », souhaitant reprendre rapidement leur activité et dont le contexte socio-familiale est favorable) et le biais lié à la diversité des pathologies à l’origine de l’hospitalisation.
Nous formulons dés lors notre question de départ comme suit : « Quel est le degré de satisfaction du personnel prenant en charge les patients admis dans le programme « Fast track » ? ».
L’objectif de ce travail est de mettre en exergue le degré de satisfaction et les éventuels points d’insatisfaction inhérent à la nouvelle prise en charge. Nous souhaitons avance, si il ya a lieu, des pistes d’amélioration à mettre en place afin d’augmenter le contentement du personnel impliqué dans ce projet.
Nous pouvons à priori imaginer que, s’il est question d’augmenter l’efficience du personnel et des processus, il s’agit fort probablement d’une intensification de la charge de travail, au risque de déplaire au personnel qui fait déjà face à une quantité de travail conséquente.
A contrario, le changement organisationnel amené par l’implantation du nouvel itinéraire clinique obligerait à une clarification des rôles de chacun, réduisant l’éventuel malaise induit par l’ambigüité des rôles dans l’organisation hospitalière.
Nous pouvons également nous supposer que l’accélération du processus du guérison qui peut être obtenue par cette approche multi-modale nécessite, de la part de chaque intervenant, un certain changement qui sera sans doute vécu de diverses façons.
Mais nous ne prétendons pas, grâce à ce travail, être capable d’apporter, in fine, des réponses sans équivoque aux problèmes qui seront peut-être soulevé&s, mais bien d’amener des pistes pour avancer vers un « mieux ».

Colorectal Surgery --- Nurses --- Job Satisfaction

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Endoscopic procedures in colon and rectum presents nine chapters which start with introductory ones like screening by colonoscopy as the preparation and monitoring for this exam. In addition to these approaches the book aims in the last four chapters to explain endoscopic diagnostic and therapeutic aspects in the colon and rectum. The description of each text is very comprehensive, instructive and easy to understand and presents the most current practices on the topics described. This book is recommended for general and colorectal surgeons as it presents guidelines for diagnosis and treatment which are very well established.

Surgery. --- Surgery, Primitive --- Medicine --- Gastrointestinal & colorectal surgery